病人的感謝與健保的困窘
From : 名家專欄之陳豐偉
我在診間最常聽到病人的感謝內容是：謝謝醫師花那麼多時間聽我講話。有些病人驚訝地說：「你一個新病人就要花半小時問診喔？」其實半小時只能問一些症狀，距離教科書的理想狀態還很遠。而且我也只能跟初診病人談比較久，複診病人如果想深入會談，就必須轉給治療師接手。
曾在大醫院看診的病人則說：「大醫院病人很多，要等很久，而且一次沒去下次就掛不到了」、「醫生沒時間聽我講話，如果講太久就會被打斷」。聽到病人這麼說，我也只能微笑以對。如果我留在大醫院，面對蜂擁而來的病人，我一樣得打斷病人談話。我能給病人較多時間，一方面是因為我增加看診次數，讓每一位病人能分配到較多時間，另一方面也是因為我才剛開始累積病人，所以遇到空檔就能跟病人談久一點。
再者，在目前健保體制下，精神科開業醫一天看 30~40位病人，就有不錯的收入，所以我可以維持穩定的看診風格。大醫院的醫師必須配合醫院的政策，醫院會根據健保局的規則（如一季可分配到的「小總額」點數）決定醫師一診可以看多少人。大醫院精神科門診一診（不是一天）看30~40位病人是平常小事，有時會看到六、七十人，看診醫師面對門外黑壓壓一片焦急的病患，心裡的壓力也不小。
有一次看到探討日本健保制度問題的文章，提到日本醫師平均一年看診六千多人次，是西方先進國家的兩倍，造成日本醫師工作負擔太大。我算一下，光我這剛起步的台灣精神科診所醫師，第一年病人數就超過這數字了，更別說台灣有些其他科系的名醫一個月的看診量就超過六千。這就是台灣健保奇蹟的來源：以遠低於先進國家的健保預算、只有歐美十分之一的診察費用、讓醫師超時超量工作。病人得到「勉強夠好」的醫療品質，醫師用血汗換來收入。難怪經濟學大師克魯曼也要盛讚台灣健保，比起昂貴又難產的美國健保，台灣的醫療的確「惠而不費」。但付出拉麵的費用，自然不可能吃到生魚片。台灣的醫師倒有點像拉麵師傅，如果你每天能吸引兩千人來吃你的拉麵，的確可以賺不少錢，但那跟幽雅地切生魚片是兩個世界。
以精神科很少動用精密檢查的特質，理論上我們應該疏散大醫院排隊的病人到基層，鼓勵大醫院醫師開業，一來可以節省健保成本（健保付給大醫院門診的費用遠高於基層診所，因為還有土地、建築物、人事、教學等成本），二來可提昇醫療品質與選擇機會。但現實上，如果健保分給基層醫療的費用沒有增加，若把大醫院的精神科病人疏散到基層診所，會造成其他科診所的實質收入減少（因為點值被稀釋而降低），其他科系醫師就會要求限制精神科的成長，超過上限的費用就要求精神科醫師強制繳回。但要從大醫院的健保點數挖一些來給基層談何容易？比起基層院所，大醫院的政經勢力與影響力大許多，不吃掉基層醫療的餅就不錯了，不用想說挖大醫院的餅來充實基層醫療。
在健保制度底下，我們不能奢求精神科醫師花許多時間深入處理病人的問題----事實上，能花十分鐘跟病人好好討論藥物、進行衛教就不錯了。我能多花一些時間挖掘問題，感受到效果的病人自然會發出由衷感謝。只是，我也沒有把握，假設一年後我一天看診的病人超過50人，也許我也得常常切斷病人還沒說完的心情。
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