健保如何為全民醫療把關？－羅紀教授
台灣地區於1995年3月1日實施全民健康保險（簡稱全民健保），正式展開為全民醫療服務把關的工作，至今已超過了十二個年頭。這個制度不但是民眾對政府施政滿意度最高的政策，也成為世界上許多國家學習仿效的對象。
全民健保的實施，影響全民的醫療福祉至為深遠。因此，主管機關（衛生署）及執行機關（中央健康保險局）持續進行滿意度調查，以便了解民眾對全民健保制度的意見與建議，做為制度修正的參考。近年來民眾對全民健保的整體滿意度達70%以上，遠高於先進國家對其醫療制度的滿意度（如美國民眾對其醫療制度的滿意度為40%）；加上我國花在醫療保健支出的比率遠低於先進國家，因此過去幾年，來我國參訪全民健保的國家達50餘國，不但提升我國的國際形象，並且對國民外交大有助益。
台灣全民健保制度的成功，固然是政府及時推出了民眾企盼的制度，更是因為醫界的配合，與民間雇主的支持。接下來我們將簡單介紹健康保險的運作方式，全民健保的重要內涵，醫療照護特性，並延伸闡述醫療經濟學。
健康保險運作方式
健康保險的運作基本上是一個複雜的三角關係。保險人（保險公司）決定哪些醫療服務（商品）項目要由保險涵蓋；每一種服務項目要如何來支付費用給提供服務的醫事機構（或醫師）；以及該向被保險人（保險對象）收取多少費用，以便提供其所需要、且是由保險涵蓋的醫療服務。要由保險涵蓋的醫療服務（商品）項目，統稱為「保險給付」；規定保險對象要如何投（加）保、保險費要如何計算、如何繳交的程序，統稱為「財務制度」；規定醫事機構（或醫師）如何申請成為特約的服務提供者、每次提供服務可獲多少診療報酬，以及如何請領診療報酬的程序，則稱為「支付制度」。為杜絕少數不肖醫療機構（或醫師）提供不實申報，或提供不合宜的醫療服務給上門病患，保險人另訂有「審查制度」。
因此，健康保險可以說是一種規範保險人、保險醫事機構及保險對象（涵蓋被保險人及其眷屬）權利義務關係的財務運作過程。保險給付是保險對象可以向保險人要求的權利，財務制度是規定被保險人向保險人應盡的義務。支付制度是在範定各類（項）服務的支付標準；審查制度則是在確保醫療服務的合宜性及確定申報金額符合支付標準。也就是說，若被保險人平時有繳交保險費給保險公司，那麼當需要醫療照護時，就可去保險公司所特約的醫事機構看診；醫療機構會依保險公司訂定的標準向保險公司申報所需費用，而保險公司經過審查，確認該項服務合宜且費用符合標準後，就會予以支付。
訂定健康保險給付時，通常會考量下面幾項要點：保險對象發生疾病與傷害的機率與可能的損失金額，醫療照護服務的所得彈性與價格彈性，以及疾病與傷害是否危及生命等。一般多以發生機率小而損失金額大，危及生命，所得及價格彈性低的服務（項目）為納入保險給付的優先考量。住院服務因發生機率小，然而一旦發生，損失金額卻大，因此其納入保險的機率，大於門診服務。急重症因易危及生命安全，納入保險的時辰又優先於輕症。
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